О нас
Команда
Документы
Наши сервисы
Новости
Поддержать
Сделать пожертвование
Стать волонтером
Стажировки
Секонд
Контакты
Запись к психологу
«точки сборки»: анкета участника
Уважаемый участник! Просим вас заполнить эту анкету перед началом работы с психологом. Ответы помогут нам оценить эффективность нашей работы и улучшить качество услуг.
Заполнить анкету
Контакт
Укажите, пожалуйста, ваш контакт (с которого вы связывались с координатором)
Ваш код
Код позволяет нам работать с данными анонимно, не используя полные имя и фамилию. По нему вас нельзя идентифицировать. Как его составить. Шаг 1: возьмите первые 3 буквы вашего имени (пример: «Дарья» → ДАР). Шаг 2: ваша дата рождения в формате ДДММГГ (пример: 15 августа 1995 года → 150895). Шаг 3: первые 3 буквы имени вашей матери (пример: «Ирина» → ИРИ)
Пол
Женский
Мужской
Предпочитаю не указывать
Другой (укажите, если хотите)
Возраст
Что вас сейчас беспокоит больше всего? Что стало причиной обращения?
Оцените, насколько за последнее время психологические трудности мешали вашей профессиональной жизни (работа, учеба)
где 0 - совсем не мешали, 10 - полностью парализовали деятельность
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Насколько мешали вашей социальной жизни (общение с друзьями, знакомыми)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Насколько мешали вашей личной/семейной жизни (отношения с близкими)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Насколько вы согласны с утверждением: Я могу решать трудные проблемы, если приложу необходимые усилия
где 1 - совсем не согласен, 10 - полностью согласен
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Насколько вы согласны с утверждением: Я уверен(а), что смогу справиться с неожиданными ситуациями
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Насколько вы согласны с утверждением: Я знаю, как действовать в непредвиденных обстоятельствах
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Отправить
Нажимая «Отправить», вы соглашаетесь с обработкой персональных данных и условиями
Политики конфиденциальности
.